西台クリニックでは、「医療連携室」を設け、他の医療機関、福祉施設、介護施設、保健機関とのネットワークの構築に努めております。常に、患者様のニーズに応えた質の高い医療を提供していくことを目標とし、各医療機関から、PET検査・PET-CT検査をはじめとする各種高度画像検査（CT検査・MRI検査・US検査）を円滑にお申込みいただけるよう日々心掛けております。

PET-CT検査のご依頼

PET/CT検査のご予約

下記番号までお電話いただき、以下の内容をオペレーターにお伝えください。

診療情報提供書

診療情報提供書 をダウンロードし、＜1枚目＞に必要事項をご記入の上、03-5922-0701までFAXしてください。＜2枚目＞は患者さまにお渡しください。送信していただいた＜1枚目＞は貴院控えとなります。大切に保管をしてください。

通常の印刷版の診療情報提供書（3枚綴り）もご用意しております。ご希望の方はお電話（03-5922-0702）へお気軽にお申し付けください。

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患者様へのご説明

患者さんにPET検査についてご説明ください。
検査の詳細につきましては、「はじめてのPET検診 ～患者さんのためのPET検査～」をご利用ください。

食事の注意事項について

検査の5時間前より絶食していただきます。
お飲み物は水・白湯・お茶など糖分を含まないものでしたら、お摂りいただいて結構です。

お薬の使用制限について

下剤の服用は検査前日から、糖尿病のお薬（飲み薬・インスリン注射など）の使用は検査当日に中止していただきます。

検査費用について

■保険診療の場合

PET検査のみの場合、患者様の自己負担額約10,000円～45,000円（自己負担割合によって異なります）検査料金は検査当日に当クリニックの受付にてお支払いただきます。

※DPC（包括請求）対象病院に入院中の患者さまにつきましては当院において保険請求ができないため、自由診療扱いとなります。検査日に外来通院中の方のみ保険診療の対象となります。

※保険診療の適用については、「保険診療適用について」をご覧ください。

■自由診療の場合

患者様の全額自己負担（103,000円）による受診となります。検査料金は検査当日に当クリニックの受付にてお支払いただきます。高額な検査となるため、必ず患者さんの了解を得てからご予約ください。

受診結果報告

患者様の受診結果につきましては、原則として受診日より7日以内にご依頼元の先生宛に「総合所見」を画像データ（CD-ROM）とともにお送りいたします。
手術日・治療開始日などが決まっている場合には、ご予約の際にご相談ください。
当クリニックの医師から患者さんへの検査結果報告はいたしません。

その他、ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。

CT・MRI・US検査のご依頼

CT・MRI・US検査のご予約

下記番号までお電話いただき、以下の内容をオペレーターにお伝えください。

診療情報提供書

診療情報提供書 をダウンロードし、＜1ページ目＞に必要事項をご記入の上、03-5922-0701までFAXしてください。＜2ページ目＞は、検査に関する注意事項や当院のアクセスになっておりますので、患者様へお渡し下さい。送信していただいた＜1ページ目＞は貴院控えとなります。大切に保管をしてください。

詳しい使用方法につきましては、「診療情報提供書PDF 版の使用方法」をご覧ください。

通常の印刷版の診療情報提供書（3枚綴り）もご用意しております。ご希望の方はお電話（03-5922-0700）へお気軽にお申し付けください。

閲覧にはAdobe® Reader®が必要です。お持ちでない方はAdobe®のサイトからダウンロードの上、ご利用ください。

受診結果報告

患者様の受診結果につきましては、原則として受診日より7日以内にご依頼元の先生宛に「総合所見」をお送りいたします。
画像データ（CD-ROM）がご入用の際はお申し付けください。
次回の診察日などが決まっている場合には、ご予約の際にご相談ください。
当クリニックの医師から患者さんへの検査結果報告はいたしません。

その他、ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。