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検診のお申込み

【注意事項】

● PET検査は、一人ひとりに対応して高価な薬剤を精製しておりますので、前日・当日のキャンセルには、キャンセル料が発生いたしますのでご了承下さい。

● 3営業日以内に返答がない場合は、お申込みが送られていない可能性がありますので、恐れ 入りますが再度ご連絡くださいますようお願い申し上げます。

●当フォームに入力いただいた個人情報は、個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。詳しくはプライバシーポリシーのページをご覧ください。

●医療機関の方は、お電話でご連絡ください。
03-5922-0702(医療機関の方専用) 医療機関の方向けご案内ページ

●一般の検査に関する予約以外のお問い合わせ(資料請求など)はこちらからお願いします。
050-3542-5807またはお問い合わせフォーム

【STEP1】希望コース、予約希望日、オプション検査を選択してください。

コース<必須>
予約希望日
希望する
オプション検査

検診のお申込み

【STEP2】受診経験、氏名、住所、連絡先などをご入力ください。

西台クリニックでの
受診経験<必須>
氏名(漢字)<必須>
氏名(カナ)<必須>
性別<必須>
生年月日<必須>
メールアドレス<必須>

携帯電話のメールドレスへのご返信を希望される方で、PCからのメールを受信拒否されている方は、恐れ入りますが、当院ドメイン「ncdic.jp」を指定受信して下さい。

メールアドレス(確認)
<必須>
住所<必須>
ご連絡先電話番号<必須>

検診のお申込み

【STEP3】身長・体重ほか、下記の項目をご入力ください。

身長<必須> cm
体重<必須> kg
閉所恐怖症の有無
糖尿病の有無
体内金属の有無
糖尿病で使用中の薬剤
PET検査の受診歴
備考(その他ご希望や申し送り事項がありましたらご記入ください)

検診のお申込み(確認画面)

以上の内容でよろしければ送信ボタンを押してください。
間違っている場合は修正してください。

コース
予約希望日
希望する
オプション検査
西台クリニックでの
受診経験
氏名(漢字)
氏名(カナ)
性別
生年月日
メールアドレス
住所

ご連絡先電話番号
身長
体重
閉所恐怖症の有無
糖尿病の有無
体内金属の有無
糖尿病で使用中の薬剤

PET検査の受診歴
備考

※入力した内容は西台クリニック宛に送信されます。

ご予約は下記まで。
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