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西台クリニック画像診断センター

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【ご注意】

  • 当院のPET/CT検査では、一人ひとりに対応して高価なFDG薬剤を院内にて精製しております。そのため、ご予約のキャンセルには、キャンセル料が発生することがございますのでご了承下さい。
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予約したい検診コース
 グランドコース がん総合コース(面談あり) がん総合コース(面談なし) 乳がんPETコース PET/CTコース 脳ドックコース シンプル脳ドックコース 心臓スクリーニング オプション
第一希望日※少なくともひとつはご記入ください

 

例:2017年6月1日

第二希望日

 

例:2017年6月2日

第三希望日

 

例:2017年6月3日

からだについての記入事項

身長
体重
閉所恐怖症の有無
 あり なし
体内金属の有無
 あり なし
糖尿病の有無
 あり なし
糖尿病で使用中の薬剤の有無
 あり なし
「あり」の場合は薬剤名を記入ください
PET受診歴の有無
 あり なし
その他ご希望/申し送り事項