PET/CT検査のご依頼

医療機関の皆様へ

保険適用でPET検査をご依頼される先生方へ

PET/CT検査の保険適用範囲は2010年4月から「早期胃癌を除く悪性腫瘍の病期診断または転移・再発の診断」に適用範囲が拡大されることになりました。病理診断により悪性腫瘍の確定診断が得られなかった場合については、先生方が臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断されていれば保険適用となります。先生方には依頼される内容が保険適用に該当するかどうかを上記の事項で必ず確認くださるよう、ご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。

◎ PET検査(保険適用)をご依頼される先生方へ(PDFファイル)

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下記の点にご注意ください

  • スクリーニング目的・健康診断目的では保険適用になりません。
  • 早期胃癌を除く悪性腫瘍の病期診断または転移・再発の診断について保険適用となります。
  • 病期、転移、再発の診断で行うPET検査について、画像診断、他の検査による精査が施行されていないと保険適用になりません。また、精査に用いた画像や病理診断等の検査結果を添付していただく場合があります。
  • 病理診断による確定診断が得られなかった場合については、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断されている場合、病期診断として保険適用となります。
  • 化学療法や放射線治療の効果判定の目的は保険適用になりません。また、再発を疑う強い所見が無い定期的な経過観察目的も保険適用になりません。
  • 同一月内にガリウムシンチグラフィが実施されている場合は、ガリウムシンチグラフィが保険適用になりません。
  • DPC包括請求で入院中(入院日・退院日を含む)の場合は保険適用になりません。
  • 診療情報提供書に病名および詳細な経緯が記載されていることが条件です。

PET/CT検査のご予約

下記番号までお電話いただき、以下の内容をオペレーターにお伝えください。

医療連携室|TEL:03-5922-0702

月〜土 9:00〜17:00(祝日除く)
  • 貴院名、貴科名、ご担当医師名
  • 患者様のお名前
  • 臨床診断および臨床経過など
  • 検査の希望日時
  • 現在入院中か否か
  • その他、特記事項

診療情報提供書

診療情報提供書(PDFファイル) をダウンロードし、<1枚目>に必要事項をご記入の上、03-5922-0701までFAXしてください。<2枚目>は患者さまにお渡しください。送信していただいた<1枚目>は貴院控えとなります。大切に保管をしてください。また<4枚目>に新型コロナに関する問診票がございます。こちらもご記入をお願いいたします。

通常の印刷版の診療情報提供書(3枚綴り)もご用意しております。ご希望の方はお電話(03-5922-0702)にてお気軽にお申し付けください。

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患者様へのご説明

患者様にPET/CT検査についてご説明ください。

食事の注意事項について

検査の5時間前より絶食していただきます。
お飲み物は水・白湯など糖分を含まないものでしたら、お摂りいただいて結構です。

お薬の使用制限について

下剤の服用は検査前日から、糖尿病のお薬(飲み薬・インスリン注射など)の使用は検査当日に中止していただきます。

検査費用について

■保険診療の場合

患者様の自己負担額約10,000円〜35,000円(自己負担割合によって異なります)は検査当日に当クリニックの受付にてお支払いただきます。
※DPC(包括請求)対象病院に入院中の患者さまにつきましては西台クリニックにおいて保険請求ができないため、自由診療扱いとなります。検査日に外来通院中の方のみ保険診療の対象となります。
※保険診療の適用については、PET/CT検査の保険適用範囲をご覧ください。

■自由診療の場合

患者様の全額自己負担(100,000円+消費税)による受診となります。検査料金は検査当日に当クリニックの受付にてお支払いただきます。高額な検査となるため、必ず患者さんの了解を得てからご予約ください。

受診結果報告

患者様の受診結果につきましては、原則として受診日より7日以内にご依頼元の先生宛に「総合所見(画像データCD-ROMを同封して)」をお送りいたします。(※画像データCD-ROMを検査当日ご入用の際はお申し付けください)
※手術日・治療開始日などが決まっている場合には、ご予約の際にご相談ください。
※当クリニックの医師から患者さんへの検査結果報告はいたしません。

その他、ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。

ご予約は下記まで。
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