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3つのSTEPで簡単に予約できます！

【注意事項】

● PET検査は、一人ひとりに対応して高価な薬剤を精製しておりますので、前日・当日のキャンセルには、キャンセル料が発生いたしますのでご了承下さい。

● 3営業日以内に返答がない場合は、お申込みが送られていない可能性がありますので、恐れ入りますが再度ご連絡くださいますようお願い申し上げます。

●当フォームに入力いただいた個人情報は、個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。詳しくはプライバシーポリシーのページをご覧ください。

●医療機関の方は、お電話でご連絡ください。
03-5922-0702（医療機関の方専用）医療機関の方向けご案内ページ

●一般の検査に関する予約以外のお問い合わせ（資料請求など）はこちらからお願いします。
050-3542-5807またはお問い合わせフォーム

コース＜必須＞
予約希望日	第一希望＜必須＞
	第ニ希望
	第三希望
希望するオプション検査	内臓脂肪検査（PET/CT関連コースのみ）女性ホルモン検査骨代謝マーカー検査関節リウマチ検査アレルギー検査喀痰細胞診検査脳梗塞・心筋梗塞リスクマーカー食生活改善指導後日面談

西台クリニックでの受診経験＜必須＞	初めて受診経験あり
氏名（漢字）＜必須＞
氏名（カナ）＜必須＞
性別＜必須＞	男性女性
生年月日＜必須＞	年月日
メールアドレス＜必須＞	携帯電話のメールドレスへのご返信を希望される方で、PCからのメールを受信拒否されている方は、恐れ入りますが、当院ドメイン「ncdic.jp」を指定受信して下さい。
メールアドレス（確認）＜必須＞
住所＜必須＞	郵便番号
住所＜必須＞	都道府県市区町村町名・番地建物名
ご連絡先電話番号＜必須＞

身長＜必須＞	cm
体重＜必須＞	kg
閉所恐怖症の有無	ありなし
糖尿病の有無	ありなし
体内金属の有無	ありなし
糖尿病で使用中の薬剤	ありなし「あり」の場合は薬剤名を記入ください。
PET検査の受診歴	ありなし
備考（その他ご希望や申し送り事項がありましたらご記入ください）

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